信用卡訂購單

請填妥訂購單後，列印傳真至 (03) 331-5106

洽詢服務電話：(02) 2893-7705 或 (03) 331-9193

訂購人姓名：		訂購日期：
聯絡地址：
聯絡電話：		E-mail 信箱：
收貨人姓名：		電話：
送貨地址：
卡　　別：	聯合信用卡 VISA Cand Master Card JCB Card
發卡銀行：		授權碼： (由本公司填寫)
卡　　號：		有效日期：
持卡人簽名：	(與信用卡簽名一致)
訂購商品一：	訂購 套		元
訂購商品二：	訂購 套		元
訂購商品三：	訂購 套		元
訂購商品四：	訂購 套		元

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

發票抬頭：
統一編號：
驗證碼：